Decisão Favorável | Tratamento Médico
Imagine receber a notícia de um novo medicamento que pode frear o avanço do câncer de pulmão – o Sotorasibe (nome comercial Lumakras) – e descobrir que seu plano de saúde reluta em custear o tratamento. Essa situação tem sido comum para pacientes oncológicos, especialmente aqueles com câncer de pulmão de células não pequenas com mutação KRAS G12C. Surge então a dúvida: afinal, o plano de saúde é obrigado a pagar por esse medicamento oncológico inovador?
O que é o Lumakras (Sotorasibe) e para que serve?
Sotorasibe (Lumakras) é um medicamento oncológico de última geração, desenvolvido para tratar certos tipos de câncer de pulmão. Especificamente, ele é indicado para pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células, em estágio localmente avançado ou metastático, que apresentem a mutação genética KRAS G12C, após pelo menos uma linha de tratamento sistêmico prévia. Essa mutação antes era considerada de difícil tratamento, mas o Sotorasibe age de forma alvo-dirigida, inibindo seletivamente a proteína anormal KRAS G12C nas células tumorais, o que pode frear o crescimento do câncer e provocar a morte das células do tumor.
Importante destacar que o Sotorasibe é um medicamento via oral (comprimidos) e foi aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) em março de 2022 para uso no Brasil, ou seja, ele possui registro sanitário no país, o que atesta sua segurança e eficácia para a indicação descrita e permite sua comercialização e utilização terapêutica em território nacional.
Essa aprovação pela Anvisa é fundamental e significa que o remédio não é experimental, tampouco “importado sem registro” – pelo contrário, trata-se de um tratamento reconhecido pelas autoridades de saúde brasileiras. Com o registro em mãos, o Sotorasibe passa a ser considerado um tratamento legal e apto no país, eliminando qualquer negativa dos planos de saúde. Em suma, o Sotorasibe é um medicamento oncológico aprovado e indicado para casos específicos de câncer de pulmão, representando esperança para muitos pacientes.
Plano de Saúde é Obrigado a custear o Sotorasibe (Lumakras)?
Esta é a pergunta mais importante: o plano de saúde tem o dever legal de cobrir o tratamento com Sotorasibe (Lumakras)? A resposta, de acordo com as leis brasileiras e entendimentos dos tribunais, é sim – desde que haja indicação médica adequada.
A lei 9656/98, que regulamenta os planos de saúde prevê como de cobertura obrigatória os medicamentos para tratamento de câncer, mesmo que de uso domiciliar, além disso a própria Lei reforça que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS devem ter cobertura obrigatória. Como o câncer é uma dessas doenças cobertas e o Sotorasibe é um tratamento indicado para câncer, os planos de saúde precisam custear o Sotorasibe sempre que ele for prescrito por um médico. Cabe ao médico definir o melhor tratamento para o paciente, e não a operadora do plano – esta não pode substituir a decisão do médico por critérios administrativos ou econômicos.
Outrossim, o registro na Anvisa garante direito à cobertura: Mais importante ainda, a legislação e a Justiça têm afirmado que ter registro na Anvisa, por si só, já é suficiente para que um medicamento tenha cobertura pelo plano de saúde, desde que haja prescrição médica. Isso significa que, no caso do Lumakras, como ele tem registro Anvisa e é indicado para tratar uma doença coberta (câncer), o plano de saúde não pode recusar seu fornecimento apenas alegando que é um medicamento novo ou que não está na lista da ANS, Em resumo, o plano não pode dizer não a um tratamento reconhecido no país e prescrito pelo médico responsável; uma negativa nesses termos é considerada abusiva e ilegal.
Por que alguns planos de saúde negam a cobertura do medicamento?
Apesar de todo o amparo legal, a realidade é que muitas operadoras de planos de saúde inicialmente negam pedidos de medicamentos como o Sotorasibe. É importante conhecer quais justificativas eles costumam dar – e por que elas não se sustentam diante dos direitos do paciente. As negativas mais comuns envolvem alegações como
- O medicamento não está no rol da ANS.” – As operadoras dizem que, por não constar na lista obrigatória, não seriam obrigadas a cobrir. Por que não procede? Porque, como vimos, o rol da ANS é referência mínima, não limitando tratamentos essenciais fora da lista. A ausência no rol não exclui a obrigação de cobertura se o remédio for necessário e tiver eficácia comprovada. A própria Lei 14.454/22 e decisões judiciais recentes deixam claro que “não estar no rol” não é motivo válido para negativa.
- “O tratamento é domiciliar (oral).” – Alguns planos argumentavam no passado que não cobrem medicamentos de uso oral em casa, apenas aqueles administrados em hospital. Por que não procede? Porque para tratamentos oncológicos, essa distinção caiu por terra. A lei e normas da ANS já obrigam a cobertura de quimioterapia oral domiciliar para câncer, assim como cobrem quimioterapia venosa. Além disso, o fato de o paciente tomar o remédio em casa não retira o caráter de tratamento médico prescrito. Se é um remédio prescrito contra o câncer, deve ser coberto, seja oral ou intravenoso.
- “Há alternativa terapêutica disponível.” – A operadora alega que existe outro remédio ou tratamento no rol que poderia ser usado no lugar. Por que não procede? Muitas vezes, para mutação KRAS G12C específica, não há alternativa efetiva listada. O Sotorasibe foi justamente desenvolvido porque outras terapias tradicionais (quimioterapia padrão, imunoterapia genérica) têm resultado limitado nesses casos. Se o médico indicou Sotorasibe, é porque julga ser a melhor ou única opção eficaz. O plano não pode impor troca de tratamento. Conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Lei de Planos de Saúde, a decisão do médico prevalece sobre critérios da operadora. A operadora não pode obrigar o paciente a aceitar “tratamento alternativo” inferior quando há uma medicação adequada disponível.
Em resumo, as desculpas usadas para negar cobertura do Sotorasibe não encontram respaldo legal. A negativa de cobertura é considerada abusiva quando o medicamento tem registro nacional e prescrição médica. Muitas vezes, essas negativas ocorrem por questões de custo – por ser um medicamento de alto custo e inovador – ou por burocracia, aguardando atualização do rol. No entanto, do ponto de vista do paciente, seu direito à saúde e ao tratamento prescrito deve prevalecer sobre considerações financeiras das operadoras.
O que fazer se seu plano negar o fornecimento do seu medicamento?
Infelizmente, não é raro o paciente receber uma negativa de cobertura ao solicitar um medicamento como o Sotorasibe. Nessa hora, é importante manter a calma e agir de forma organizada para garantir seu direito. Veja um passo a passo de como proceder diante da negativa:
- Peça a negativa por escrito: Assim que o plano comunicar que não autorizará o medicamento (seja por telefone, e-mail ou aplicativo), exija uma resposta formal por escrito detalhando o motivo da recusa. Por lei, a operadora é obrigada a fornecer a negativa por escrito e de forma clara, especificando a razão exata. Guarde esse documento cuidadosamente. (Observação: A justificativa “medicamento não consta no rol” não é considerada suficiente para negar cobertura, então fique atento se usarem apenas isso – além de abusiva, é uma justificativa incompleta).
- Reúna toda documentação médica: Colete os documentos que comprovam a necessidade do tratamento. Isso inclui: relatório médico detalhado elaborado pelo seu oncologista, descrevendo seu diagnóstico (por exemplo, câncer de pulmão com mutação KRAS G12C), histórico de tratamentos já realizados e justificando por que o Sotorasibe é indicado no seu caso; cópias de exames e laudos que confirmam a mutação e a evolução da doença; a prescrição do medicamento Sotorasibe (receita ou relatório indicando a dose e duração planejada); e, se possível, materiais de apoio como a própria bula ou literatura médica sobre o Lumakras. Quanto mais completo o dossiê médico, melhor. Esses documentos serão úteis tanto para uma eventual reanálise pela operadora quanto, principalmente, para acionar outras instâncias (ANS ou Justiça).
- Solicite reconsideração e registre reclamação na ANS: Com a negativa escrita e seus documentos em mãos, você pode inicialmente tentar uma reanálise interna junto à ouvidoria do plano de saúde, contestando a negativa e anexando o relatório médico. Se o plano mantiver a recusa, registre uma reclamação na ANS – a Agência Nacional de Saúde Suplementar possui canais de atendimento ao consumidor, como o Disque ANS (telefone 0800 701 9656) e um formulário de queixa online no portal Gov.br. Ao receber sua reclamação, a ANS abre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), obrigando a operadora a responder oficialmente sobre o caso em prazo curto. Muitas vezes, somente a intervenção da ANS já leva o plano a reconsiderar para evitar multas ou problemas com a agência. Dica: também é válido registrar reclamação em órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, que podem pressionar a operadora administrativamente. Esses caminhos são geralmente mais lentos do que a via judicial, mas podem resolver em alguns casos e servem de registro formal da sua insatisfação.
- Busque medidas judiciais (ação contra o plano): Caso a situação seja urgente (como geralmente é em tratamentos de câncer) ou se o plano continuar negando mesmo após reclamações, não hesite em procurar a via judicial. Você pode ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, de preferência com o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde. Na ação, seu advogado provavelmente fará um pedido de liminar – uma decisão de urgência – para que o juiz ordene o plano a fornecer o medicamento imediatamente, antes mesmo do final do processo. Essas liminares costumam ser analisadas rapidamente (às vezes em poucos dias), dada a gravidade e urgência do tratamento oncológico. Com uma liminar favorável, o paciente pode receber o Sotorasibe em tempo hábil, evitando a progressão da doença enquanto aguarda-se a resolução final do processo. A boa notícia é que, com toda a documentação médica adequada e o respaldo da lei (conforme explicamos nas seções anteriores), os tribunais têm concedido decisões favoráveis aos pacientes, considerando abusiva a negativa do plano. Muitos pacientes já conseguiram obter o Lumakras dessa forma e continuar seu tratamento. Lembre-se: sempre que a sua saúde ou vida estiver em risco, recorrer à Justiça é um direito seu – a Constituição garante o direito à vida e à saúde, que se sobrepõe a quaisquer argumentos contratuais da operadora.
Este conteúdo é informativo — e não substitui orientação médica ou jurídica individualizada
Por Bruna Manfrenatti, advogada especialista em direito à saúde (OAB/RJ 168.916).
